Reconstruction mammaire

Dans les cas où l’ablation du sein et les traitements associés ont préservé la qualité de la peau et des muscles, le geste de reconstruction le plus simple est la mise en place d’une prothèse insérée sous le muscle pectoral. Cette technique peut donner d’excellents résultats à condition d’apporter un soin particulier à la fixation d’un sillon sous mammaire.

Elles sont constituées d’une enveloppe et d’un produit de remplissage.

L’enveloppe est toujours en silicone ; elle peut être lisse ou texturée (légèrement rugueuse). Le produit de remplissage est soit du sérum physiologique, soit du gel de silicone. Ces prothèses remplies de gel de silicone avaient inquiété les autorités médicales internationales voilà quelques années. Aujourd’hui, de nombreuses études scientifiques ont confirmé leur fiabilité et leur innocuité.

Il en existe deux types : les prothèses rondes (qui peuvent être plus ou moins larges et plus ou moins projetées) et les prothèses anatomiques (dont la forme imite celle d’un sein) En reconstruction mammaire on utilise souvent des prothèses anatomiques

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre une et deux heures. L’hospitalisation est de trois à huit jours.

L’incision reprend celle de la mastectomie. La prothèse est insérée dans un décollement rétro musculaire qui se prolonge en bas sous la peau et la graisse de la partie supérieure de l’abdomen afin de gagner de la laxité et de fixer un sillon sous mammaire.

Pas de séquelle de prélèvement. Les cicatrices sont limitées au sein reconstruit.

La mise en place d’une prothèse induit la formation d’une capsule qui isole la prothèse des tissus. La qualité de la reconstruction dépend de la souplesse de cette capsule. Plus elle est rigide plus la reconstruction sera figée (coque). La radiothérapie pariétale multiplie par 10 le risque de coque.

• l’introduction d’un corps étranger comporte un risque infectieux, celui-ci est majoré par la radiothérapie.

• la prothèse est seulement protégée par la peau et le muscle pectoral. Si la suture n’est pas étanche la prothèse peut s’exposer et s’infecter. Le risque de rupture des sutures est majoré par la radiothérapie.

Les « mauvais résultats » sont appréciés très différemment selon les femmes. Certaines se déclarent satisfaites de résultats peu symétriques quand d’autres, refusent un résultat considéré comme « bon » par les chirurgiens.

Les principales causes de mauvais résultats sont :

• l’asymétrie : le sein reconstruit est plus ferme, plus rond et/ou plus haut que l’autre sein. Il est parfois possible d’améliorer le résultat en modifiant la loge de la prothèse, en changeant de forme d’implant ou en retouchant chirurgicalement le sein controlatéral. Parfois, il peut être nécessaire de faire un lambeau.

• la sensation de corps étranger peut gêner au début, mais cette impression tend à disparaître au fil des mois. avant mastectomie après mastectomie, reconstruction immédiate par prothèse et reconstruction plus tard de l’aréole et du mamelon. Exemples de bons résultats de reconstructions mammaires différées par prothèse après mastectomie.

Lambeau grand dorsal

Il s’agit de transférer sur le thorax une palette de peau, de muscle et de graisse prélevée dans le dos. Le prélèvement de ce lambeau ne génère pas de séquelle fonctionnelle (il n’y aura pas de limitation des mouvements du bras après l’intervention) mais, il induit une cicatrice d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de « corset » qui peut durer quelques mois.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre deux et trois heures. L’hospitalisation est de trois à dix jours.

Le lambeau est prélevé en décubitus dorsal et transféré sur le thorax.

Puis la patiente est installée sur le dos et le lambeau est modelé en fonction de la forme et du volume du sein à reconstruire (lorsqu’il manque du tissu cutané sur le thorax pour réparer le sein, la peau prélevée dans le dos restera apparente, tandis qu’elle sera enfouie si le lambeau a été prélevé uniquement pour son volume). Une prothèse sera ajoutée chaque fois que le volume apporté par le lambeau se révèlera être insuffisant.

C’est un lambeau fiable, réalisable sur presque toutes les patientes par presque tous les chirurgiens. Les résultats obtenus sont le plus souvent d’excellente qualité.

Il permet de remplacer de la peau qui aurait été abîmée par la radiothérapie, de tapisser, grâce à une palette de muscle, des tissus atrophiés ; mais aussi de protéger la prothèse, de donner de la souplesse à la reconstruction et de pouvoir éventuellement se passer de prothèse quand le sein à remodeler n’est pas trop volumineux.

Le prélèvement du lambeau laisse une cicatrice dans le dos. Toutefois, cette cicatrice longue mais plutôt discrète est très bien acceptée par les patientes, au vu du bénéfice de la reconstruction mammaire.

Enfin, le muscle peut conserver une sensibilité, voire une contractilité transitoire qui peut être gênante.

L’intervention consiste à reconstruire le sein en utilisant l’excèdent cutanéo-graisseux du ventre.

Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques :

• le plus souvent en gardant le lambeau « pédiculé », c’est-à-dire qu’il reste attaché sur au moins l’un des deux muscles grand droit de l’abdomen (on parle de lambeau monopédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles grand droit de l’abdomen et, de lambeau bipédiculé s’il reste attaché aux deux muscles grand droits.)

• ou bien en lambeau « libre » : les vaisseaux sont sectionnés et « rebranchés » sur des vaisseaux du thorax ou de l’aisselle.

• il existe des lambeaux « mixtes » qui sont monopédiculés, mais dont les vaisseaux épigastriques inférieurs sont anastomosés à des vaisseaux thoraciques.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure entre trois et cinq heures. L’hospitalisation est de cinq à dix jours.

Le lambeau est prélevé en restant pédiculé (souvent sur le muscle opposé au sein à reconstruire), et transféré à l’emplacement du sein. Le muscle utilisé est remplacé par un filet prothétique (semblable à ceux utilisés pour les éventrations). Le ventre est refermé comme pour une plastie abdominale esthétique, l’ombilic est ressorti. Le lambeau est ensuite modelé à l’image de l’autre sein.

Les suites opératoires sont un peu plus désagréables et invalidantes qu’avec les autres techniques (à cause de la sollicitation réflexe des muscles abdominaux lésés dans la plupart des gestes de la vie quotidienne). Il faut compter quarante huit heures pour pouvoir bouger correctement et quatre à huit semaines pour retrouver un mode de vie normal.

Le sein est remplacé par un tissu qui a exactement la même consistance, la même texture et la même couleur que la peau du sein controlatéral ce qui permet de reconstruire un galbe proche du modèle, très souple et dont l’évolution dans le temps sera très naturelle.

Pour celles qui ont un abdomen trop volumineux le bénéfice est double ; elles gagnent un ventre plat et une reconstruction de bonne qualité.

Cette technique n’est pas intéressante chez les femmes très minces, qui n’auraient pas d’excès de peau et de graisse sur le ventre et, contre-indiquée chez les obèses, les fumeuses et les patientes ayant déjà subi une intervention abdominale majeure.

Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante pour passer de la position couchée à la position assise. Les séquelles sont surtout gênantes en cas de lambeau bipédiculé. Cette intervention est d’autant mieux supportée que les patientes sont dynamiques et sportives.

Le prélèvement laisse une cicatrice longue qui sera mieux acceptée car elle remplace avantageusement un « gros ventre ».

Cette intervention, superficielle mais assez longue, occasionne une fatigue certaine, souvent malvenue après plusieurs mois passés à traiter le cancer.

En plus des complications classiques des plasties abdominales (nécrose cutanéo-graisseuse, nécrose ombilicale, lymphocèle, phlébite, embolie pulmonaire…) il y a un risque de voussure de l’abdomen à l’emplacement du muscle prélevé et un risque de décentrage de l’ombilic.

C’est un lambeau « fragile » qui, même dans des mains expérimentées, peut partiellement se nécroser ce qui détériore le résultat esthétique. Ceci est particulièrement vrai chez les fumeuses ou les anciennes fumeuses, auxquelles la technique de reconstruction par TRAM ne sera donc pas proposée.

La palette cutanéo-graisseuse est la même que pour le lambeau pédiculé. Les vaisseaux sont disséqués, sectionnés puis anastomosés sur les vaisseaux thoraciques.

Peu ou pas de séquelles fonctionnelles abdominales.

L’intervention est plus longue (entre quatre et cinq heures) et nécessite des équipes très entraînées voire une double équipe afin de minimiser la durée opératoire (une équipe prélève le lambeau pendant que l’autre prépare les vaisseaux sur lesquels le lambeau va être anastomosé).

Le DIEP est un lambeau libre avec un prélèvement musculaire minime ; son prélèvement ne laisse pas de séquelle fonctionnelle.

La reconstruction mammaire peut se faire par prothèse, lambeaux prélevés dans le dos, ou lambeau pris sur le ventre.

Ces méthodes présentent chacune leurs avantages et inconvénients, décrits ci-contre.

Suite à un examen approfondi et à un entretien avec vous, le chirurgien vous conseille sur le choix d'opération à effectuer pour obtenir le meilleur résultat.